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心脏支架降价93% 巨量“水分”是如何挤出去的？******

　　重量仅约0.03克，却比黄金贵千余倍；均价高达上万元，却每年卖出约150万个。一枚小小的冠脉支架，撑开了百万患者的“生命之伞”，但也击中了百亿支出的“负担之痛”。

　　《中国心血管健康与疾病报告2019》推算，我国心血管病患病人数达3.3亿，十年间冠心病手术从23万例发展到超过100万例。据推算，每年要用掉150万个心脏支架，总费用约150亿元。

　　如今，随着“国家队”出手，这一痛点将成为历史。上个月，设在天津的国家组织高值医用耗材联合采购办公室(简称“联采办”)传出重大利好，首次国家高值医用耗材集中带量采购中，冠脉支架均价从1.3万元左右跳水至700元左右，降幅达93%。明年1月1日起，新价格将正式实施，预计每年可减少上百亿元支出。

　　如此多的“水分”是如何挤出去的？近日，记者走进联采办，走近冠脉支架集中带量采购谈判团队，探寻“灵魂砍价”幕后的故事，感受小支架背后的医改大民生。

　　一场惊心动魄的开标

　　“当天的开标，用惊心动魄来形容也不为过。”尽管时间过去一个多月，但回忆起上月初国家组织冠脉支架集中带量采购申报信息公开大会的现场情景，联采办集中采购组组长高雪依然眉头飞舞。

　　这是联采办正式成立不到两个月经历的第一场大考。11月5日上午，企业代表和工作人员早早进场，容纳百余人的会议室内，仿佛连空气中都氤氲着紧张的味道。

　　上午10时，仪式正式开始，联采办的工作人员按流程宣读采购申报流程，11家符合资格的中外生产企业带着26个支架产品公开投标，企业代表将装有已填写完冠脉支架集中带量采购申报价的密封信封，依次投入箱内。

　　会场之外，各企业人员也在焦灼地等待结果。“我们在外场设置了座椅，但几乎没人坐，大家来来回回踱步，等待着会场内传来的消息。”高雪回忆说。

　　全部企业的报价单放入箱内后，公证员走到箱前，在现场所有人的注目下将所有信封取出，联采办业务科科员张明慧在公证员的监督下，拿起第一个信封，打开一看，上面的数字有点出乎意料，她深深吸了一口气，将报价递给同事宣读。

　　“645元。”话音刚落，现场陷入短暂的沉寂，随后发出了一阵“哇”的惊叹声。

　　“第一家就报出低于千元的价格，而且还是医院需求相对较大的产品！一瞬间，我们觉得这事儿稳了！”高雪难掩内心激动，右手不由自主地拍了一下桌子，悬着的心一下放了下来，疲惫也一扫而光。

　　前一夜，高雪辗转反侧，几乎没怎么睡着，凌晨5点就起来，又挨个叮嘱企业竞价投标细节。

　　令高雪更为惊讶的是，紧接着又有企业报出了469元的“地板价”。“590元”“775.98元”……台上大屏幕上的数字不断跳动，产品报价由低到高的顺序确定排名，实时更换，场下企业也在拿笔记着同行报价，时不时发出不可置信的低呼。

　　待报价全部宣读完毕后，高值医用耗材全国集采“第一单”宣布成功。中选的10个产品中，最高报价为798元，最低报价为469元，包含6家国内企业的7个产品，以及2家进口企业的3个产品。

　　“10个中选产品有7个是原市场份额的前十名，还有1个是原市场份额的第11名。”联采办主任、天津市医疗保障局副局长张铁军说，中选产品和医疗机构报量的重叠度高达70%，这也保证了医生的使用感和临床选择习惯和过去相比差别很小。

　　半年锱铢必较的谈判

　　明年1月1日起，降价冠脉支架执行已近在眼前。为了能按时、按量、保质供应，不出岔子，联采办仍在紧锣密鼓地忙碌着。

　　此次国家集中带量采购的冠脉支架首年意向采购量超过107万个。按最终协议采购量计算，年采购金额为6.70亿元，每年可节省采购费用117.25亿元。

　　半个多小时的竞标开标，令人满意的价格，背后却是“国家队”大半年锱铢必较的“灵魂砍价”。

　　“我们从今年5月开始就着手开发了数据平台，对全国2400多家医疗机构过去一年的冠脉支架采购量、使用品牌等进行数据采集，并对国内外生产企业进行反复调研。”高雪说。

　　9月14日，联采办在天津成立，明确由天津市医药采购中心具体承担国家组织高值医用耗材联合采购办公室日常工作，组织实施采购任务，冠脉支架成了要啃的第一块“硬骨头”。

　　虽然手握采购量这个筹码，覆盖医疗机构意向采购量的80%以上，但与企业谈判依然是一场艰难的博弈。

　　“我们邀请企业一对一座谈沟通，但每个企业都打着自己的算盘。”高雪皱了皱眉头。

　　为了在谈判中掌握主动权，团队又对国内外“行情”进行了细致摸底。国内市场冠脉支架的平均价格为1.3万元，最便宜的也要7500元以上，此前江苏冠脉支架试点集采的最低谈判价格达到2850元。而在国外，2020年3月，印度政府规定药物洗脱支架天花板价调整为756元，德国一些冠脉支架价格在100欧元左右。

　　高雪直言，自己像是一个谈判官，用着《孙子兵法》里的招数，随机应变，见招拆招，在一对一企业面谈中字斟句酌，一遍遍触摸企业可能报价的底线，试图突破他们的价格防线。

　　在前期的企业座谈中，不少企业还在互相询问着对方心理价以及支架产品的最新发展，但到了后期，企业都不愿意再亮出自己的任何底牌，见面只是寒暄。

　　10月份，联采办发布了《国家组织冠脉支架集中带量采购文件》，明确了申报语言、计量单位和医用耗材名称、医用耗材规格型号表示、申报报价填写等内容。仅这一份材料，团队成员就改了30余次，甚至还模拟“角色扮演”，站在企业和医疗机构立场上寻找文件漏洞。

　　“请教了多少专家、律师，开了多少次企业面谈会，预演了多少次，真的已经记不得了。”高雪说。

　　千亿降费大单的期待

　　“集中带量采购，就是要通过市场竞价机制，给高值医用耗材‘挤挤水分’。冠脉支架不是终点，而是起点！”高雪笑着说，“接下来还有1350亿高值医用耗材等着我们去推动、去解决，未来还会有惊喜！”

　　高值医用耗材，指的是直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、群众费用负担重的医用耗材，例如髋关节假体、耳内假体、颅骨矫形器械等，全国市场规模达1500亿元。它们对于许多患者的生命健康至关重要，但高昂的价格让不少人望而却步，例如髋关节假体的价格基本都在万元以上。

　　此次国家组织冠脉支架集中带量采购，为治理高值医用耗材价格虚高、流通乱象打响了“第一枪”，这一枪不仅打得响，而且打得准。

　　“全国老百姓都关注这事儿，说明我们真正从老百姓的利益出发，方向走对了。”高雪说，“8岁的闺女看到我出现在电视上后，给我买了根冰棍吃，她也知道爸爸干了件大事儿。”

　　冠脉支架降价的消息上了“热搜”，高雪和团队成员美滋滋地看着网民对此的评价，但其中也有网友有疑问：一分价钱一分货，为什么支架能有这么多水分，与降价一起降的会不会还有质量？

　　高雪解释说，高值医用耗材里的价格水分大，从厂家、中间流通商、医药代表等，每个流通环节上都存在水分。

　　国家医疗保障局医药价格和招标采购司司长钟东波说，对于这样的降价幅度不必太过惊讶，更不用担心企业报价是否已经低于成本，因为经过前期一系列的成本测算、财务报表分析等，这个报价其实是在合理范围内的。

　　钟东波介绍说：“通过带量采购，我们明确了采购数量，把中间销售费用全部节省，相当于直接还给社会、还给老百姓。这创造了公平的竞争环境，也给产业健康和高质量发展奠定了制度环境和基础。”

　　冠脉支架的价格降下来了，最受益的还是老百姓。北京安贞医院心内一科主任宋现涛说：“我国冠心病的发病人群非常高，且逐年增长，这次价格大幅下降后，让很多原来看不起病、做不起手术的患者，也有更多机会能够得到及时有效的救治。”

　　“老百姓所关切的，就是我们要努力的。”高雪和同事们脚步并没有停下，一个又一个造福患者的项目正在稳步推进，“无论是冠脉支架还是后续其他高值医用耗材的谈判，都是造福患者的事，我们要一块一块地砍！”高雪说。

　　本报记者：宋瑞、张宇琪、栗雅婷、张建新

中国电影2022：现实主义、类型化与问题意识******

　　作者：张冲

　　2022年中国内地电影总票房约为286亿，电影票房排行榜前几位的有《长津湖之水门桥》《独行月球》《这个杀手不太冷静》《人生大事》与《万里归途》等。纵观2022年的院线电影，可以看到现实主义题材依旧是商业电影的主打招牌，从新主旋律大片《长津湖之水门桥》到喜剧电影《这个杀手不太冷静》，包括口碑不错的艺术电影如杨荔纳的《妈妈！》等，大都运用现实主义手法为观众提供不同时空方面的社会现实。考察这些电影会发现有以下几个方面的特征，即在不同的时空内对社会现实加以呈现，在此现实主义题材的创作中，类型化、民族化特征愈加明显，且对社会问题的深切关注愈加多元。

　　现实主义影片中的历史、现在与未来

　　2022年大年初一上映了徐克导演的抗美援朝故事片《长津湖之水门桥》。该片以抗美援朝第二次战役中的长津湖战役为背景，讲述中国人民志愿军第九兵团七连的战士们在连长伍千里的带领下，兵分四路进行突击、火力、爆破与掩护。电影在呈现连长伍千里的组织、作战能力的同时，也呈现了一位普通军人从青涩少年历练为成熟战士的过程。

　　饶晓志执导、根据真实事件改编的撤侨电影《万里归途》则较为鲜明地彰显了中国国力，呼唤“为人民”的公义精神。电影以温暖现实主义的风格，书写了海外撤侨过程中，外交部工作人员对海外侨民及打工者的爱护与自我牺牲。同样具有温暖现实主义特征的影片还有薛晓璐导演的《穿过寒冬拥抱你》。故事发生在新冠疫情刚刚开始的武汉，讲述人们如何面对封城和治疗，如何解除焦虑，面对生活。电影试图以温情来疗愈焦虑中的大众——快递员、外卖骑手、城市中产阶层、医生与教师等。疫情下，困难激发了他们爱的能动性，也给了周围人积极的力量和勇气。这些追光者、发光者以微笑、爱和奉献抵御困难。

　　在国际生态环境批评方兴未艾的大形势下，中国的现实主义题材电影也免不了对未来的现实加以讨论。吴炫辉导演的《明日战记》将时间定格在未来世界，一方面批评地球因人类的过度开发而导致严重的环境污染，一方面批评权力欲对人类社会的破坏。军人和总指挥在科学改善“潘多拉”与“天幕”计划之间展开博弈，此叙事线使得这部电影带有一定的寓言与评判功能。

　　“现实主义”是针对“浪漫主义”的不切实际而提出的，并试图抵制“浪漫主义”中的谎言、幻想与伪饰，对“既缺乏教育意义也没有娱乐作用”，又“暴露作者无知”或“蹩脚”的作品持审慎态度。文牧野导演的《奇迹·笨小孩》中年轻的哥哥景浩为了给妹妹治病，必须在一年半内凑齐35万元。他创办好景电子元件厂，拆解残次手机中的零件卖给手机公司，只要良品率达到85%以上，4个月就可以赚80万元。哥哥的公司在既没钱又没人的情况下，以直面抗击苦难的方式成功了。刘江江编剧并导演的《人生大事》通过殡葬师这一职业来讨论人的“生死”问题与当下的关系。殡葬师莫三妹在刑满释放后的一次出殡中，被孤儿武小文纠缠上。影片除了对“生死”的问题进行讨论，也对如何面对成功学、励志学提出了自己的看法。

　　现实主义题材电影难以避免的陷阱是煽情。关于这一点，捷克哲学家贝尔纳德·博尔扎诺指出：“在对仍具有争议性的话题进行讨论时，必须进行冷静清醒的省视，而非更多使用煽情式语调或非经过思虑的言辞。”韩寒编剧、导演的《四海》中的吴仁耀与“丧偶式”父亲、与暗恋女孩之间铺陈了太多泛滥乏味且缺少逻辑的情感；同样，杨荔纳的《妈妈！》亦是如此，银幕上满溢着父女间、母女间的煽情，与她之前富有独立思考的电影《春潮》截然不同。

　　类型化、民族化与现代性

　　电影的“类型化”与亚里士多德关于戏剧的“完整动作”摹仿说息息相关。电影《长津湖之水门桥》中的伍万里较好地完成了从“不懂事”到“懂事”的成长，净化了心灵、升华了认知；邢文雄编剧、导演的《这个杀手不太冷静》中，米兰完成了从“骗人”到“不骗”且舍命救人的突转，使得观众在此突转变化中，精神上得以“净化”与“升华”；《奇迹·笨小孩》使得“笨小孩”从不可能产生“奇迹”到“奇迹”发生。

　　喜剧电影是中国院线片的重要类型之一，2022年内地的大部分喜剧被东北地域文化所感染，如《独行月球》《东北虎》与《这个杀手不太冷静》等。这些影片呈现的东北现象凸显了游牧文化对中原文化的有益补充和丰富，在银幕上呈现了不同于儒家文化的酒神精神、自由、创造力与生命力。张吃鱼导演的《独行月球》更是如此。地球末日时分东北的独孤月、马蓝星为拯救全人类放弃了个体生命，此寻找希望与光明的主题，拓宽了以往内地喜剧电影的视野与格局。

　　2022年的很多电影具有杂糅类型的特征。如《独行月球》是喜剧与科幻的杂糅、《明日战记》是科幻与动作的杂糅、《熊出没·重返地球》是动画、科幻、喜剧与儿童电影的杂糅、《新神榜·杨戬》是科幻、儿童加传统文化类型的融合。林汇达导演的《熊出没·重返地球》杂糅了多种类型电影的风格，同时还对《功夫熊猫》（2008）、《超能陆战队》等动画电影进行戏仿与情节借用。虽然剧作上对熊二的塑造及线索的铺陈方面存在问题，但整体来说，还算是一部能让“合家欢”观众接受的影片。从此可以看出院线电影在商业化、类型化方面的新推进。

　　《新神榜·杨戬》

　　除了类型叙事上的推进，2022年的中国电影仍在以“民族化”方式“讲好中国故事”的道路上探索。如赵霁导演的《新神榜·杨戬》取自传统文化中封神的神话故事，但其在电影主题、空间创意与人物形象方面具有现代意识，从整个影片的基调上来看，可以看到传统文化中的潜力和可发挥的无限空间。

　　2022年的多部影片带有明显的现代性特征，讨论现代性就要讨论它与现实主义的关系。有一种观点认为：“现实主义发端于与浪漫主义的论争，最终在与现代主义的论战中逐渐丧失了主流话语的位置。”在未来，现代主义或者现代性能否作为补充中国现实主义电影可持续发展的主要元素？虽然卢卡奇批判现代主义“过分强调主观体验而割裂了人与存在的社会-历史环境”，并认为其“现实的稀薄导致人格的解体”，但是如果对“形式主义”“主观体验”及“去现实化的人格”进行充分反思的话，会不会对中国现实主义进行有益的补充？毕竟西方现代主义电影伴随着电影的诞生也前行了一百余年。从《独行月球》中的“全人类”意识、《这个杀手不太冷静》中对“人性”的反思、《明日战记》中的生态环境问题、《新神榜·杨戬》中女性和玄鸟守护世间“万物生生不息”和“安宁”等，可以看到，现代性既能生成中国传统文化的视觉奇观，又能与世界电影做跨文化对话。

　　艺术电影对社会问题的深切关注

　　2022年的一些艺术电影显示出对社会问题的深切关注。比如，《妈妈！》将阿尔茨海默症及中国老龄化问题呈现在银幕上。李玉的《断·桥》虽然在叙事方面存在一定的逻辑问题，但它以近似黑色电影的方式呈现了“利益”与“正直”选择的问题。

　　2022年初耿军导演的《东北虎》是艺术电影的一个亮点。影片以东北式的狂欢呈现了世俗生活中“俗”生活、“雅”文化与人的高贵之处。影片以静物特写镜头开始，在搪瓷盆里化着的冻柿子、冻秋梨犹如一幅静物油画，它和影片缓慢的鹤岗前工业节奏及东北人的游牧特征结合在一起，形成了影片独特的风景。收入不高的教师徐东为了贴补家用要去开挖掘机赚外快，和护士的暧昧关系被妻子美玲发现。美玲以她“坚强约等于狠”的方式处理此事——她理性地将生活的苟且和一地鸡毛清扫出家庭空间，使得女性人生充满了能动性和自足性。除了美玲，电影中的诗人罗尔科、建筑商马千里以及给马千里送风筝、带鱼和钱的市郊小二也独具特色，带有世俗的狂欢特征。但《东北虎》却不是闹剧、趣剧，而是充满了现代幽默、生活智慧与人情厚度的影片。

　　2022年的中国电影，整体创作有一定的进步，出现了新的科幻喜剧类型，主旋律大片在类型化创作上也渐趋成熟。2023年若在思想性、历史问题深刻性与经典叙事性方面有所超越，则中国电影纵身一跃而跻于世界一流电影之列，或许可期。

　　作者系北京电影学院副教授

　　（文图：赵筱尘 巫邓炎）